中国武术段位制中段位申报表
| 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 照片 （1寸） |
| 民 族 | | 学 历 | | 毕业院校 | |
| 籍 贯 | | 身份证号码 | |
| 现有段位 | | 原段位号 | | 获段时间 | |
| 申报段位 | | 习武年限 | | 考核项目 | 1. | 2. |
| 通讯地址 | | 邮政编码 | |
| 联系电话 | | |
| 个 人 简 历 及 习 武 经 历 | |
| 武 术 工 作 业 绩 及 科 研 论 著 | |
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| 武 德 鉴 定 | 推荐人鉴定： 推荐人签字： |
| 单位意见： 单位盖章： |
| 评 审 意 见 | 区、县考评委员会主任签字： | 地、市考评委员会主任签字： |
| 省、市考评委员会签字： | 全国考评委员会签字： |
| 审 批 意 见 | 段位主管部门盖章： |
审批日期： 年 月 日
中国武术协会印制
填表说明：
1.表内所列项目，由本人实事求是地填写。
2.书写时一律用钢笔或签字笔，字迹要端正、清楚，可加附页（A4复印纸）。
3.“照片”请用近期一寸免冠彩色照片。
4.武德鉴定栏中的“推荐人”，只能是申报者的老师或段位等同或高于申报人所申报段位者。
5.表内评审意见一栏中，由各级武术段位制主管部门逐及审批并签署意见。
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